ANNEXE A
RAPPORT D’INDICENT


Réf. __________

(à l'usage du bureau seulement)
1.  Organisme fournissant les renseignements : 5.   Date de l’incident : 
2.   Personne fournissant les renseignements :  6.   Heure de l’incident : 
3.   Numéro de téléphone :  7.  Numéro de téléphone d’où provenait l’appel :
4.   Numéro de fax :  8.  Votre adresse courriel :
9.   Fournisseurs de service d’urgence ayant intervenu : (Si vous tapez plus de 2 lignes, seulement les 2 premières lignes apparaîtreront sur la feuille si vous l'imprimez)
10.   Centre de prise d’appels pour la sécurité du public ayant intervenu :

Division «J» de la GRC

     Edmundston CPASP

Bathurst CPASP

Miramichi CPASP

Fredericton CPASP

     Saint John CPASP

Codiac  CPASP

Inconnu
11.   Répartiteur ayant intervenu :
12.  Membres du public ayant intervenu : (Seulement les 3 premières lignes apparaîtreront sur la feuille si vous l'imprimez)
13.  Description de la suite des événements : (Seulement les 5 premières lignes apparaîtreront sur la feuille si vous l'imprimez)
14.  Causes ayant probablement provoqué l’incident ou contribué à celui -ci : (Seulement les 5 premières lignes apparaîtreront sur la feuille si vous l'imprimez)

Note : Avant de cliquer sur le bouton "Envoyez", vous devriez imprimer une copie pour vos dossiers.

Si vous ne pouvez pas envoyer le formulaire électroniquement, prière de le maller aux adresses suivantes donnant la priorité à la première.

NB9-1-1, Département de la sécurité publique, C. P. 6000, Fredericton, N.-B. E3B 5H1 ou faxez à : 1-888-769-8833 ACPNB, 896 Chartersville Road Dieppe, NB E1A 1L1
ou faxez à : 1-506-859-7021